Шкала Нортон для оценки риска развития пролежней

Внешние факторы риска

Обратимые

Необратимые

  • Плохой
    гигиенический уход

  • Складки
    на постельном/ нательном белье

  • Поручни
    кровати

  • Средства
    фиксации пациента

  • Травмы
    позвоночника, костей таза, органов
    брюшной полости

  • Повреждение
    спинного мозга

  • Применение
    цитостатических лекарственных средств

  • Неправильная
    техника перемещения пациента в кровати

  • Обширное
    хирургическое вмешательство
    продолжительностью более 2 часов

В
практическом здравоохранении для оценки
степени риска возникновения пролежней
используют шкалу Ватерлоу и шкалу
Нортона.

Приложение Ж (рекомендуемое). Технология выполнения простой медицинской услуги. Оценка степени тяжести пролежней

Приложение А(справочное)

Унифицированная шкала оценки включает в себя:- уровень убедительности доказательства А — доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения;- уровень убедительности доказательства В — относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;

— уровень убедительности доказательства С — достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;- уровень убедительности доказательства D — достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения иного лекарственного средства в конкретной ситуации;

Шкала Нортон для оценки риска развития пролежней

Приложение Б(справочное)

Б.1 Шкалы для оценки степени риска развития пролежней Ватерлоу и Брейден приведены в таблицах Б.1 и Б.2.Таблица Б.1 — Шкала Ватерлоу

Телосложение: масса тела относительно роста

Балл

Тип кожи

Балл

Пол
Возраст, лет

Балл

Особые факторы риска

Балл

Среднее

0

Здоровая

0

Мужской

1

Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия

8

Выше среднего

1

Папиросная бумага

1

Женский

2

Сердечная недостаточность

5

Ожирение

2

Сухая

1

14-49

1

Болезни периферических сосудов

5

Ниже среднего

3

Отечная

1

50-64

2

Анемия

2

липкая, холодный пот (повышенная температура)

1

65-74

3

Курение

1

изменение цвета (бледная)

2

75-81

4

поврежденная, болезненная (трещины, пятна)

3

более 81

5

Недержание

Балл

Подвижность

Балл

Аппетит

Балл

Неврологи-
ческие расстройства

Балл

Полный контроль/через катетер

0

Полная

0

Средний

0

Диабетическая невропатия, множественный склероз, инсульт, апоплексия, моторная/
сенсорная параплегия

4-6

Иногда недержание

1

Беспокойный, суетливый

1

Плохой

1

Катетер, но недержание кала

2

Апатичный

2

Питание через
зонд/только
жидкость

2

Недержание кала и мочи

3

Ограниченная подвижность

3

Отказ от пищи (голодание)

3

Инертный

4

Неподвижность (кресло-каталка)

5

Обширное оперативное вмешательство/
травма

Балл

Лекарственная терапия

Балл

Ортопедическое — ниже пояса, позвоночник

5

Цитостатические препараты

4

Оперативное вмешательство (более 2 ч)

5

Высокие дозы стероидов

4

Противовос-
палительные препараты

4

Таблица Б.2 — Шкала факторов риска образования пролежней Брейден

Чувстви-
тельность — возможность произвольного ответа на раздражение давлением

1 Полное отсутствие
(отсутствие ответа на любое болевое раздражение
или
отсутствие болевой чувствительности практически на всем теле)

2 Грубое нарушение
(слабая реакция на болевое раздражение
или
отсутствие болевой чувствительности более чем на половине тела)

3 Частичное нарушение
(имеется ответ только на сильное болевое раздражение
или
имеется некоторый дефицит болевой чувствительности в одной или обеих конечностях)

4 Нормальная чувствительность
(нормальная реакция на болевые раздражения
или
отсутствие выпадений чувствительности)

Влажность кожи — степень, с которой кожа подвержена намоканию

1 Постоянно влажная
(кожа постоянно влажная из-за пота, мочи и т.д., каждый раз при изменениях положения тела необходима смена белья)

2 Очень влажная
(не всегда кожа влажная, необходимость в достаточно частой смене белья по мере необходимости)

3 Случайное намокание
(кожа влажная из-за случайного намокания, необходимость в смене белья не больше чем 1 раз в день)

4 Редкое намокание
(кожа обычно сухая, нет необходимости в дополнительной смене белья)

Активность — степень физической активности

1 Постель
(не может вставать с кровати)

2 Кресло
(объем ходьбы резко ограничен или отсутствует, не может выдержать вес собственного тела, нуждается в кресле или кресле-
коляске)

3 Ходьба по необходимости
(в течение дня ходит редко на небольшие расстояния, большую часть дня находится в кресле или кровати)

4 Ходьба
(ходит за пределы палаты не меньше 2 раз в день и внутри палаты не меньше 1 ч через каждые 2 ч)

Подвижность — способность к контролю и изменениям позиции тела

1 Абсолютно неподвижен
(при любом изменении положения тела или конечностей необходима помощь)

2 Значительное ограничение движений
(может незначительно менять положение тела и конечностей, но объем и частота движений резко ограничены)

3 Частичное ограничение движений
(делает небольшие, но частые изменения положения тела или двигает самостоятельно конечностями)

4 Без ограничений
(частые изменения положения тела без посторонней помощи)

Питание — обычный прием пищи

1 Резко сниженное питание
(никогда не съедает порцию полностью, обычно съедает третью часть предоставленной пищи. Съедает 2 рациона мясных и молочных продуктов или меньше. Пьет мало. Не принимает жидких пищевых добавок или не получает ничего через рот и/или используется внутривенное введение жидкостей более 5 дней)

Сниженное питание
(может однократно съесть одну порцию полностью, но обычно съедает только половину предлагаемой еды. В день получает 3 рациона мясных и молочных продуктов. В ряде случаев имеет дополнительное кормление или получает оптимальную жидкую диету или кормление через зонд)

3 Удовлетвори-
тельное питание

(съедает более половины при каждом кормлении. Съедает 4 рациона белков (мясо, молочные продукты) в день. Иногда может пропустить кормление, но в большинстве случаев имеет дополнительное питание или зондовое питание либо полноценное сбалансированное парентеральное питание)

4 Хорошее питание
(съедает практически все при каждом кормлении. Никогда не пропускает кормление. Обычно съедает всего 4 рациона мяса или молочных продуктов или больше. Иногда имеет дополнительное питание между кормлениями)

Трение и потертости

1 Реальная проблема
(абсолютная потребность в помощи для изменения положения тела. Встать с постели для смены белья не может. Постоянно соскальзывает с постели или кресла, нуждается в частых поворотах с посторонней помощью. Спастика, контрактуры и беспокойство, приводящие к постоянному трению кожи)

2 Потенциальная проблема
(ослабление движений или потребность в минимальной помощи, во время движения возможно трение кожи о простыни, кресло и другие приспособления. Способен к поддержанию удобной позы в кресле или постели некоторое время)

3 Отсутствие проблем
(самостоятельные движения в постели и кресле, достаточная мышечная сила для вставания с них во время смены белья. Удержание удобной позы в кресле и кровати в любое время)

— нет риска

1-9 баллов;

— есть риск

10 баллов;

— высокая степень риска

15 баллов;

— очень высокая степень риска

20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за пациентом (приложение В). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно при возникновении риска развития пролежней в соответствии с рекомендуемым планом ухода (приложение В).

Б.1.2 Описание прогностической шкалы

— нет риска

19-23 баллов;

— есть риск

15-18 баллов;

— умеренный риск

13-14 баллов;

— высокий риск

10-12 баллов;

— очень высокий риск

9 и менее баллов.

Б.2 Шкалы Нортон и Меддлей приведены в таблицах Б.3, Б.4 и Б.5.Таблица Б.3 — Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней

Физическое состояние

Хорошее

Удовлетворительное

Тяжелое

Крайне тяжелое

Психическое состояние

Ясное

Апатия (безучастное)

Спутанное

Ступор

Активность

Ходит без посторонней помощи

Ходит с посторонней помощью

Нуждается в инвалидном
кресле-коляске

Лежачий больной

Подвижность

Полная

Немного ограниченная

Значительно ограниченна

Обездвиженность

Недержание

Нет

Иногда

Недержание мочи

Недержание мочи и кала

Баллы

4

3

2

1

Оценка результата:- при 12 баллах или меньше очень вероятно образование пролежней;- при 14 баллах или меньше имеется опасность образования пролежней;- более 14 баллов опасность образования пролежней невелика.Таблица Б.4 — Дополнение к шкале Нортон (разработанное Х.Бинштайном и др.)

Готовность к общению

Полная

Неполная

Частичная

Нет

Возраст, лет

Меньше 10

Меньше 30

Меньше 60

Больше 60

Состояние кожи

Здоровая кожа

Шелушащаяся, сухая

Влажная — 2

Аллергия, трещины

Сопутствующие заболевания

Нет

Диабет, Анемия

Рассеянный склероз

Кома, паралич

Баллы

4

3

2

1

Б.1.2.2 При расширенной шкале Нортон (шкала Нортон и дополнение к шкале, разработанное Х.Бинштайном и др.), с помощью которой определяется статус пациента, пациенты с общей суммой 25 баллов и меньше имеют риск развития пролежней.Таблица Б.5 — Шкала факторов риска образования пролежней Меддлей

Активность — подвижность

Баллы

Передвижение без посторонней помощи

0

Передвижение с посторонней помощью

1

Коляска (более 12 ч)

4

Постель (более 12 ч)

6

Состояние кожи

Здоровая (чистая и влажная)

0

Шелушение или ссадины

2

Снижение тургора, сухая кожа

4

Отек и/или покраснение

6

Появление пролежня

6

Сопутствующие заболевания

Отсутствие

0

Хронические заболевания со стабильным статусом

1

Острые и хронические заболевания с нестабильным статусом

2

Терминальные или тяжелые

3

Подвижность — объем движений

Полный произвольный объем движений

0

Движения с ограниченной помощью

2

Движения только с посторонней помощью

4

Обездвиженность

6

Уровень сознания (выполнение команд)

Настороженность

0

Апатичное состояние/спутанное сознание

1

Полукоматозное состояние (наличие ответа на раздражение)

2

Коматозное состояние (отсутствие ответа на раздражение)

3

Уровень питания

Хороший (ест/пьет/или назогастральное питание)

0

Посредственный (недостаточное потребление для поддержания массы тела)

1

Плохой (ест/пьет очень мало)

2

Очень плохой (неспособность самостоятельно есть или отказ от пищи; истощение)

3

Недержание мочи

Нет или катетеризация

0

Редко (меньше 2 раз за 24 ч)

1

Обычно (больше 2 раз за 24 ч)

2

Постоянно (без контроля)

3

Недержание кала

Отсутствие

0

Редко (оформленный стул)

1

Обычно (с полуоформленным стулом)

2

Постоянно (без контроля)

3

Боль

Нет

0

Слабая

1

Периодическая

2

Сильная

3

Передвижение без посторонней помощи

0

Передвижение с посторонней помощью

1

Коляска (более 12 ч)

4

Постель (более 12 ч)

6

Физическое
состояние

Психическое
состояние

Активность

Подвижность

Недержание
мочи и кала

Ваша оценка

Баллы

Ваша

оценка

Баллы

Ваша оценка

Баллы

Ваша оценка

Баллы

Ваша оценка

Баллы

Хорошее

4

Внимателен

4

Ходячий

4

Полное

4

Нет

4

Среднее

3

Апатичен

3

Ходьба с помощью

3

Ограничен

3

Иногда

3

Тяжелое

2

Растерян

2

Сидячий

2

Резко

ограничена

2

Постоянно (мочи)

2

Крайне- тяжелое

1

Ступор

1

Лежачий

1

Неподвижен

1

Мочи и кала

1

Шкала Ватерлоу

Телосложение:
Масса тела относительно роста

Б

А

Л

Л

Тип
кожи

Б

А

Л

Л

Пол,
Возраст,
лет

Б

А

Л

Л

Особые
факторы риска

Б

А

Л

Л

Среднее

Выше
среднего

Ожирение

Ниже
среднего

0

1

2

3

Здоровая

Папиросная
бумага

Сухая

Отчетная

Липкая
(повышенная температура)

Изменение
цвета

Трещины,
пятна

0

1

1

1

1

2

3

Мужской

Женский

14-49

50-64

65-74

75-81

Более
81

1

2

1

2

3

4

5

Нарушение
питания кожи, например, терминальная
кахексия

Сердечная
недостаточность

Болезнь
периферических сосудов

Анемия

Курение

8

5

5

2

1

Недержание

Б

А

Л

Л

Подвижность

Б

А

Л

Л

Аппетит

Б

А

Л

Л

Неврологические
растройства

Б

А

Л

Л

Полный
контроль или через катетер

Периодическое
(через катетер)

Недержание
кала

Недержание
кала и мочи

0

1

2

3

Полная

Беспокойный,
суетливый

Апатичный

Ограниченная
подвижность

Инертный

Прикованный
к креслу

0

1

2

3

4

5

Средний

Плохой

Питательный
зонд/только жидкости

Не
через рот/ано-рексия

0

1

2

3

Например,
дабет, множественный склероз, инсульт,
моторные/сенсорные, параплегия

4

6

Ошибочное
оперативное вмешательство/ травма

Б

А

Л

Л

Лекарственная
терапия

Б

А

Л

Л

Ортопедическое-
ниже пояса, позвоночник,

Более
2 часов на операционном столе

5

5

Цитостатические
препараты

Высокие
дозы стероидов

Противоспалительные

4

4

4

  • Нет
    риска

  • Есть
    риск

  • Высокая
    степень риска

  • Очень
    высокая степень риска

1-9
балов

10-14
баллов

15-19
баллов

20
и выше баллов

Введение

Пролежни — это язвенно-некротическое повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных лежачих больных с нарушенной микроциркуляцией, на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению, срезывающей силе и трению.Данных статистики о частоте развития пролежней в медицинских организациях Российской Федерации мало.

Шкала Нортон для оценки риска развития пролежней

Согласно исследованию, в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23%). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5% [1]. В 2015 г.

— группа 1 — больные, не имеющие контактного дерматита или пролежней, 25 человек (29,8%): мужчин 7, женщин 18;- группа 2 — больные, имеющие пролежни — 50 человек (58,8%): мужчин 26, женщин 24;- подгруппа 2.А — больные с пролежнями I-II стадии 45 человек (52,9%);- подгруппа 2.Б — больные с пролежнями III-IV стадии 5 человек (5,9%);

— группа 3 — больные, имеющие контактный дерматит — 35 человек (41,1%): мужчин 19, женщин 16.У 19 больных (22,4%) отмечено наличие и пролежней, и контактного дерматита в разных исследуемых критических зонах тела.По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15%-20% больных.

По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных больных находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.Затраты на лечение пролежней в госпитальном секторе в США составляют 11 млрд.долл. США в год [2].Затраты Государственной службы здравоохранения Великобритании (NHS) на лечение пролежней исчисляются в 1,4-2,1 млрд фунтов стерлингов ежегодно (4% от всех расходов NHS) [3].Средние затраты на лечение одного больного с пролежнями III-IV стадии или с повреждением глубоких тканей оцениваются в 43180 долл. США [4, 5].

Средние затраты, связанные с лечением пролежней, в больницах США составляют 14260 долл. США на человека в месяц, а аналогичные затраты в Корее оцениваются в 3000-7000 долл. США [6].В Канаде затраты на лечение пролежней вне стационара составили 9000 долл. США на 1 больного в месяц [7].По данным Л.С.Красновой, А.П.Воробьева, В.В.

Баева (2015) наиболее затратным является ведение больных с более поздними стадиями пролежней и больных с контактным дерматитом, ассоциированным с недержанием мочи и/или кала. Затраты на ведение одного обездвиженного пожилого больного с недержанием мочи и кала в течение 7 дней в группе без поражений кожных покровов составили 4776 руб.

, из них 4060 руб. — затраты на услуги, 325 руб. затраты на лекарства и 391 руб. затраты на средства по уходу; затраты в группе с начальными (I-II) стадиями пролежней составили 5206 руб., из них 4170 руб. — затраты на услуги, 267 руб. — затраты на лекарства и 769 руб. затраты на средства по уходу; затраты в группе с поздними (III-IV) стадиями пролежней составили 11441 руб.

, из них 6924 руб. — затраты на услуги, 161 руб. затраты на лекарства и 4356 руб. затраты на средства по уходу; затраты в группе больных с контактным дерматитом, ассоциированным с недержанием составили 6339 руб., из них 4844 руб. — затраты на услуги, 146 руб. затраты на лекарства и 1349 руб. затраты на средства по уходу.

Помимо экономических (прямых и косвенных медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые больным и его родственниками. Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых и косвенных медицинских и немедицинских затрат, связанных с последующим лечением больного из-за образовавшихся пролежней и их инфекции.

Увеличивается продолжительность госпитализации больного, появляется потребность в современных средствах и методах ухода, дополнительных технических средствах реабилитации [8, 9, 10], в адекватных перевязочных (атравматичные, моделируемые, интерактивные повязки, например, гидрокаллоидные, гидрогели и др.

) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, дезинфицирующие, улучшающие регенерацию и др.) средствах, инструментарии, оборудовании, увеличивается и усложняется реабилитационный период. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у больных группы риска более, чем в 80% случаев. В работе П.А.Воробьева и Л.С.Красновой с соавт. [11, 12] показано, что применение широкого ассортимента современных изделий различной абсорбционной способности и различных размеров у обездвиженных больных с недержанием мочи и/или кала в комбинации со средствами по уходу за кожей и специально обученным персоналом приводит к снижению частоты возникновения дерматита и пролежней в 10 раз.

Общие затраты при этом, исчисленные с использованием модели Маркова на профилактику и лечение контактного дерматита, ассоциированного с недержанием и пролежней I-IV стадии у одного неподвижного больного с недержанием мочи в течение 20 недель с применением абсорбентов и средств по уходу в розничных ценах составили 213915 руб.

Приложение А (справочное). Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий

Настоящий стандарт устанавливает комплексную медицинскую технологию «Инфологическая модель. Профилактика пролежней» (далее — модель) при риске развития пролежней.Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм, врачами и медицинскими сестрами, социальными работниками, ухаживающими за больными родственниками.

Стадии образования пролежней и обработка кожи при их наличии

Стадии

Признаки

Сестринские
вмешательства

1
стадия

Появление
участков стойкой гиперемии, не
проходящие после прекращения давления.

1.
Проведение профилактических мероприятий

2.
Биооклюзионные повязки.

3.
Солкосерил-мазь ( по назначению врача)

2
стадия

Сохраняется
стойкая гиперемия. Происходит отслойка
эпидермиса, появляются пузырьки.

1.
Проведение профилактических мероприятий

2.
Перед обработкой пролежня:

  • дезодирование
    раны при помощи салфеток с активированным
    углем;

  • дезодирование
    помещение дезодорантом, содержащим
    хлорофилл;

  • воздушные
    фильтры для освежения воздуха

  • промывание
    пролежня большим количеством стерильной
    воды или стерильным физ. Раствором.

Нельзя
использовать для промывания пролежня
раствор фурацилина и перманганата
калия!

3
стадия

Полное
разрушение кожного покрова на всю
толщину и появление язв

1.
Проведение профилактических мероприятий

2.
Хирургическое лечение: вскрытие
полости с последующей дезинфекцией
и удаление омертвевших тканей. Для
удаления некротических тканей применяют
ферментативное средство(ируксол)

3.
По назначению врача внутривенно или
внутримышечно применяют солкосерил,
а также местно в виде геля

4
стадия

Поражение
всех мягких тканей вплоть до кости,
развивается некроз, образуется полость

1.
Проведение профилактических мероприятий

2.
Повязки-пластинки активированного
угля для дезодорации. По возможности
закреплять повязку бумажной липкой
лентой, а не клеолом или лейкопластырем.

3.
При неэффективности обезболивания –
консультация врача.

4.
Психологическая поддержка пациента
и его родственников

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие стандарты:ГОСТ Р 56034-2014 Клинические рекомендации (протокол лечения). Общие положенияГОСТ Р 52623.3-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского уходаГОСТ Р 55370-2012 Подгузники бумажные для взрослых. Метод определения абсорбционной способности до момента протекания (ABL) с применением манекенаПримечание — При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячно издаваемого информационного указателя «Национальные стандарты» за текущий год.

Если заменен ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия).

Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.

Общие подходы к профилактике

Модель разработана для решений следующих задач:- определения алгоритмов профилактики пролежней;- внедрение современной методологии оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней у больных с различными видами патологии, приводящей к ограничению подвижности или полной неподвижности;

— повышение качества жизни больных, имеющих риск развития пролежней;- унификации расчетов затрат на медицинскую помощь больным с риском развития пролежней;- осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой больному в медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

3.1 Общие вопросы

Давление, особенно в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила, нарушение микроциркуляции и атрофические изменения кожи со снижением регенеративного ее потенциала, приводят к изменениям в мягких тканях и в слоях кожи и, в результате, к развитию пролежней. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей.

В тканях, подвергающихся давлению, сдвигу и трению, особенно в уязвимых местах над костными выступами, нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием некроза и изъязвлением (пролежней).Повреждение мягких тканей от трения возникает при неправильной технике перемещения больного, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью (складки, швы на одежде и постельном белье, крошки и др.

), при неправильном расположении больного в постели, при неправильном подборе средств ухода и др. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Такое возможно при неправильном положении больного в постели, кресле-каталке и др.

3.1.1 Факторы риска развития пролежнейФакторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними. Задача устранить те из них, на которые мы можем повлиять, обеспечив необходимый уход больному (таблица 1).Таблица 1 — Факторы риска развития пролежней

Обратимые факторы риска

Необратимые факторы риска

Внутренние факторы риска

— Истощение/ожирение;

— нарушения подвижности (ограниченная подвижность, обездвиженность);

— нарушения психомоторной активности (апатия, возбуждение, беспокойство);

— анемия;

— сердечная недостаточность;

— обезвоживание;

— гипотензия;

— недержание мочи и/или кала;

— нарушение периферического кровообращения (артериального или венозного) и микроциркуляции;

— изменение в психологическом состоянии;

— бессонница;

— боль;

— курение

— Старческий возраст;

— терминальное состояние;

— дистрофические изменения кожи (истонченная, сухая, поврежденная);

— неврологические расстройства (сенсорные, двигательные);

— изменение сознания (спутанное сознание, кома)

Внешние факторы риска

— Плохой гигиенический уход;

— неправильно подобранные методы и средства по уходу;

— неправильная техника массажа и подбор средств для массажа;

— складки на постельном или нательном белье;

— недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты (плохой аппетит, отказ от еды, неправильный режим питания, диета);

— применение цитостатических лекарственных средств, гормонов, НПВС;

— отсутствие поручней у кровати;

— неправильная техника перемещения больного в кровати;

— нарушение техники расположения больного в кровати или на кресле;

— нарушение технологии применения противопролежневых систем (матрацы, подушки и др.);

— изменения микроклимата кожи (перегрев, переохлаждение, избыточное увлажнение, сухость)

— Предшествующее обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч;

— травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости;

— повреждения головного и спинного мозга

Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Оценка риска развития пролежней проводится с помощью специальных шкал. Имеется много шкал для оценки прогнозирования развития пролежней у разных категорий больных (приложение Б):- шкала Нортон (Norton, 1962);

— шкала Ватерлоу (Waterlow, 1985);- шкала Брейден (Braden, 1987);- шкала Меддлей (Meddley, 1991) и другие.Каждая шкала имеет свое построение для удобства применения в тех или иных условиях.Шкала Брейдена и Нортона для оценки опасности образования пролежней, шкала факторов риска образования пролежней Меддлей показывают высокий риск образования пролежней у данного больного.

Однако эти же шкалы указывают пути предотвращения пролежней: прежде всего, следует обеспечить коматозному больному «пассивную подвижность» (повороты больного, кинетикотерапия), правильный уход за кожей, сбалансированное питание, поддержание гомеостаза (в том числе лечение сопутствующих заболеваний) — многоуровневое протезирование систем организма под мониторингом основных жизненных функций.

Шкала Брейдена обоснована для прогнозирования возникновения пролежней у больных, находящихся в неврологических отделениях интенсивной и менее интенсивной терапии. Определение индекса массы тела позволяет получить важную дополнительную информацию. Применения шкалы Брейдена при прогнозировании возникновения пролежней подтверждена в разных клинических условиях.

Для более точного прогнозирования вероятности возникновения пролежней, утрату подвижности можно перевести в численные значения. Все перечисленные выше факторы можно оценивать, используя шкалу Нортон (Norton, McLaren, Exton-Smith, 1975) или шкалу Брейдена (Braden, Bergstrom, 1987; Bergstrom и др., 1987).

Шкалу Брейдена можно использовать в отделениях хирургии, палатах интенсивной терапии и учреждениях сестринского ухода. Шкала Нортон широко применяется в гериатрических отделениях больниц общего профиля.Шкала Нортон, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска стала наиболее популярной среди медсестринского персонала.

По этой шкале больных подразделяют с учетом пяти показателей, включая физическое состояние, сознание и активность, подвижность и наличие недержания.Шкала Ватерлоу применима ко всем категориям больных. Работать с этой шкалой достаточно просто: оценив больного по 10 предложенным параметрам, нужно суммировать полученные баллы.Шкала Меддлей наибольшее распространение получила в отделениях неврологии в силу своей универсальности и простоты.

В зависимости от положения больного (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного представлены на рисунках (рис.2). Наиболее критическими по развитию пролежней точками в положении на спине являются затылок, лопатки, крестец, пятки, в положении больного на боку — боковая поверхность бедер в проекции тазобедренных суставов.

Пролежни могут образоваться везде, где есть костные выступы, контактирующие с твердой поверхностью, чаще всего в области грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, ребра, гребни подвздошных костей, а также локтя, пяток, ушной раковины.

Реже пролежни локализуются в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп. При вынужденных положениях конечностей — после инсульта, травм — пролежни могут появиться в нетипичных местах — на боковых поверхностях стоп, на тыльной поверхности пальцев. Пролежни в местах костных выступов могут развиваться также при наложении гипсовых повязок и шин.

I стадия — появление бледного участка кожи или устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

II стадия — появление синюшно-красного цвета кожи, с четкими границами; стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва, которая клинически проявляется в виде потертости, пузыря или плоского кратера) с распространением на подкожную клетчатку.III стадия — разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

IV стадия — поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.Необходимо проводить дифференциальную диагностику между контактным дерматитом, вызванным недержанием и пролежнями I-II стадии (таблица 2).Таблица 2 — Дифференциально-диагностические признаки контактного дерматита, вызванного недержанием и пролежней начальных стадий

Признак

Контактный дерматит

Пролежни I-II стадий

Гиперемия

Есть

Может быть

Бледность

Нет

Может быть

Отслойка эпидермиса

Нет

Может быть

Нарушение целостности кожных покровов (поверхностная язва)

Нет

Может быть

Везикулы или пузыри

Нет

Есть

Эрозии

Нет

Может быть

Воспалительная инфильтрация кожи

Есть

Есть

Шелушение

Может быть

Может быть

Трещины

Нет

Могут быть

Границы поражения

Расплывчатые

Четкие

Зуд и жжение

Есть

Может быть

Боль

Нет

Может быть

Клиническая ситуация

Профилактика пролежней

Группа заболеваний

Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы, иммунодефицитные состояния, инконтиненция, пациенты с нарушением микроциркуляции и микроангиопатией

Профиль подразделения, медицинской организации

Амбулаторно: кабинет паллиативной медицинской помощи, выездная патронажная служба паллиативной медицинской помощи, домашние условия — стационар на дому.

Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии, сестринского ухода, общей хирургии, паллиативной медицинской помощи.

Хоспис.

Дома (больницы) сестринского ухода.

Дома престарелых и иные организации социального обслуживания

Функциональное назначение подразделения, медицинской организации

Лечебно-профилактические

Паллиативные

поражение головного и/или спинного мозга вследствие травмы головы и/или позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инсульта, инконтиненции, хирургические вмешательства (на органах малого таза, прямой кишки, брюшной полости, головного, спинного мозга и др.), и/или инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др.

4.1.2 Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента в амбулаторно-поликлинических (в т.ч. на дому) и стационарных условияхПеречень медицинских услуг для профилактики пролежней в амбулаторно-поликлинических (в т.ч. на дому) и стационарных условиях, согласно «Номенклатуре медицинских услуг» [13] кратный медицинской помощи в течение одного месяца, представлен в таблице 3.Таблица 3 — Профилактика в амбулаторно-поликлинических (в т.ч. на дому) и стационарных условиях

Код медицинской услуги

Наименование медицинских услуг

Частота предоста-
вления

Кратность выпол-
нения*

А13.30.001

Обучение самоуходу

0,5

5

А13.30.004

Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентом

0,5

1

В04.069.006

Школа ухода за пациентом

1

1

А14.01.001

Уход за кожей тяжелобольного пациента

1

360

А14.01.002

Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного пациента

1

30

А14.19.001

Пособие при дефекации тяжелобольного пациента

1

30

А14.28.001

Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациента

1

180

А14.30.001

Перемещение и/или размещение тяжелобольного пациента в постели

1

360

А14.30.004

Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному

1

30

А14.30.005

Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному

1

30

А14.30.007

Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных

1

60

А14.30.012

Оценка степени риска развития пролежней

1

30

А14.30.013

Оценка степени тяжести пролежней

1

30

А14.30.002

Транспортировка тяжелобольного пациента внутри учреждения

1

10

* Приведенная кратность выполнения медицинских услуг является усредненной величиной, рассчитанной на 30 дней.

4.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента

4.1.3.1 Обучение самоуходуОбучение самоуходу возможно только у способных к этому больных. У больного надо выявить возможность и потребность в самоуходе. Основная цель обучения самоуходу — это научить больного способам доступной самодиагностики, самоконтроля своего психического и физического состояния, самопомощи и самолечению, выработать навыки по самоуходу, активизировать внутреннюю мотивацию больного за выполнение медицинских рекомендаций. Обучить больного активному перемещению, подтягиванию на перекладине или трапеции, дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 ч.

4.1.3.2 Обучение близких уходу за тяжелобольным пациентомПроводится однократно (повторно при необходимости), при наличии родственников (или законных представителей) больного, готовых нести бремя осуществления профилактики пролежней, в первую очередь — в домашних условиях. Обучение членов семьи (или законных представителей) навыкам ухода за пациентом позволяет уменьшить воздействие факторов развития пролежней, повышает качество жизни и самооценку больного. Надо научить родственников обеспечивать инфекционную безопасность для больного и того, кто ухаживает за ним.

4.1.3.3 Обучение в Школе ухода за пациентомШкола ухода за пациентом с риском развития пролежней — это эффективная форма профилактического группового консультирования пациентов их родственников (или законных представителей). Обучение в школе ухода за пациентом с риском развития пролежней проводится с целью обучения больного (или его родственников, законных представителей) правильному уходу за больным, основным принципам профилактики пролежней (приложение Г), ознакомления со средствами для ухода за тяжелобольными пациентами (приложение Д).

4.1.3.4 Уход за кожей тяжелобольного пациентаПроводится каждые 2 ч с целью предотвращения развития пролежней, профилактики инфекционных осложнений. Не следует допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении — подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости — увлажнять кремом, применяя для этого различные профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия с увлажняющими и защитными свойствами для ухода за кожей (убедительность доказательства С) (приложение Д).

Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, используя для этого профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия для ухода за кожей, например, моющий лосьон, пена и др. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, уделяя особое внимание кожным складкам и проблемным зонам (убедительность доказательства С).

4.1.3.5 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного пациентаПроводится ежедневно, что повышает качество жизни, психологический статус и самооценку пациента. Волосы ежедневно следует расчесывать, применяя индивидуальную щетку для волос. Мытье волос осуществляется по мере загрязнения, но не реже раза в неделю с использованием специальных устройств (ванночки) и медицинских средств для мытья головы лежачих больных (шапочки, «сухие» шампуни и др.).

Использование «сухих» шампуней не заменяет регулярное мытье волос, но может использоваться для ежедневного ухода. Бритье осуществляется по мере роста бороды. Стрижка ногтей проводится раз в 7-10 дней. Стрижка волос осуществляется по мере необходимости. Обработка придатков кожи должна производиться в режиме максимального щажения и предупреждения повреждения кожных покровов.

4.1.3.6 Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольногоПроводится ежедневно, по мере загрязнения, регулярно, но не менее двух раз в день, даже в отсутствие видимого загрязнения. Проводится с целью предотвращения развития пролежней, контактного дерматита, ассоциированного с недержанием мочи и кала.

Для гигиенического ухода за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных следует применять профессиональные (косметические) средства, медицинские изделия для ухода за кожей, например, моющий лосьон, пена и др. (приложение Д). Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями, не используя изделия из махровой ткани, уделяя особое внимание кожным складкам и проблемным зонам (убедительность доказательства С).

Использовать абсорбирующие белье (впитывающие простыни (пеленки), подгузники, впитывающие трусы, урологические прокладки и вкладыши и др.), препятствующие увлажнению кожи, уменьшающие ее инфицированность при недержании мочи и кала. Выбор абсорбирующего белья проводится в соответствии с ГОСТ Р 55370.

Выбор подгузника является строго индивидуальным, зависит от тяжести состояния больного и степени недержания мочи, возраста, массы тела, телосложения, степени активности. Необходимо учитывать типоразмеры и степень впитывающей способности [8]. Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольного выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.

4.1.3.7 Пособие при дефекации тяжелобольного пациента

Проводится ежедневно по потребности с целью оказания больному помощи в использовании судна или калоприемника при осуществлении акта дефекации, для предотвращения развития пролежней, контактного дерматита, ассоциированного с недержанием. Если больной, испытывающий потребность опорожнить кишечник, находится в общей палате, то его желательно отгородить от других больных ширмой.

Чисто вымытое и продезинфицированное судно с небольшим количеством воды, добавленной для устранения запаха, подводят под ягодицы больного, предварительно попросив его согнуть ноги в коленях и помогая ему свободной рукой несколько приподнять таз. Гигиеническую обработку перианальной области проводят в зависимости от консистенции кала либо не убирая подкладное судно (при жидкой консистенции), либо — без него. Данная медицинская услуга выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.

4.1.3.8 Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациентаПроводится ежедневно по потребности с целью оказания больному помощи в использовании судна или мочеприемника при осуществлении акта мочеиспускания, для предотвращения развития пролежней, контактного дерматита, ассоциированного с недержанием. Данная медицинская услуга выполняется в соответствии с ГОСТ Р 52623.3.

4.1.3.9 Размещение тяжелобольного пациента в постелиВ условиях стационара рекомендуется размещать тяжелобольного на трех (и более) секционной функциональной кровати. На кровати должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Желательно иметь устройство для самостоятельного подтягивания больного с использованием рук (руки).

Пациент должен быть размещен на противопролежневом матраце. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за больным.Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и противопролежневые подушки.

  • постель
    должна быть чистой и сухой

  • постель
    должна быть без складок и крошек

  • менять
    постель тяжело больному по мере
    загрязнения

  • В
    каждом отделении должен быть запас
    чистого белья на сутки.

  • Нельзя
    сушить мокрое белье на радиаторах
    центрального отопления и снова давать
    пациенту.

  • Нельзя
    бросать грязное белье при его смене на
    пол.

  • Грязное
    белье нужно собрать в специальные
    клеенчатые мешки и хранить в отдельном
    помещении до сдачи в прачечную

  • Грязное
    белье необходимо сортировать и доставлять
    в прачечную на носилках-каталке
    (легкообрабатывающейся). Этим в отделении
    занимается сестра-хозяйка.

Дезинфекция суден и мочеприемников

  1. После
    использования содержимое судна(мочеприемника)
    вылить в каналзацию

  2. Погрузить
    в 3% раствор хлорной извести. Экспозиция
    120 минут.

  3. Промыть
    водой

  4. Высушить

Пребывая
в стационаре, большую часть времени
пациент находится в кровати, в которой
он должен чувствовать себя комфортно.
Поэтому кровать должна быть удобной,
чистой и опрятной. Сетка кровати должна
быть натянута, с ровной поверхностью.
На сетку кладется матрац, который должна
быть ровным, без комков и впадин.

Для
тяжелобольных с недержанием мочи и кала
кладут матрац, обшитый клеенкой или
поролоновый матрац в клеенчатом чехле.
Сверху матрац накрывают простыней, края
которой подворачиваются под матрац.
Это необходимо для того, чтобы простыня
была расправлена и не собиралась в
складки (профилактика пролежней) .

Если
в отделении не достаточно клеенчатых
матрацев, то поверх простыни кладут
клеенку, которую покрывают пеленкой
или простыней ,свернутой вдвое. Затем
берут подушку (или две), надевают на нее
наволочку и кладут в головной конец
кровати. После этого берут одеяло (в
зависимости от сезона, температуры в
палате), надевают на него пододеяльник
, расправляют его и помещают на кровать.

Смена
постельного белья проводится не реже
1 раза в 7 дней , или по мере загрязнения.

Приложение В(справочное)

1. Ф.И.О. пациента

2. Отделение

3. Клинический диагноз

4. Начало реализации плана ухода: дата

час

мин

5. Окончание реализации плана ухода: дата

час

мин

I. Согласие пациента на предложенный план ухода

Пациент

(Ф.И.О. пациента или его законного представителя)

получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях (осложнениях) несоблюдения всей программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с ГОСТ Р 56819-2015, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра

(подпись)

(Ф.И.О. полностью)

«

«

20

г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно

(подпись пациента)

или за него расписался (законный представитель)

,

(подпись, Ф.И.О. полностью)

что удостоверяют присутствовавшие при беседе

(подпись медсестры)

(Ф.И.О. полностью)

(подпись свидетеля)

(Ф.И.О. полностью)

Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно

(подпись пациента)

или за него расписался (согласно пункту 4.1.8 ГОСТ Р 56819-2015)

(подпись законного представителя)

(Ф.И.О. полностью).

II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

N п/п

Наименование

1

2

3

4

5

6

7

1

Масса тела

0

1

2

3

2

Тип кожи

0

1

1

1

1

2

3

3

Пол

1

2

4

Возраст

1

2

3

4

5

5

Особые факторы риска

8

5

5

2

1

6

Недержание

0

1

2

3

7

Подвижность

0

1

2

3

4

5

8

Аппетит

0

1

2

3

9

Неврологические расстройства

4

5

6

10

Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма

5

Более 2 ч на столе 5

11

Лекарственная терапия

4

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Сумма баллов

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)

Стадия: I, II, III, IV (нужное подчеркнуть)

Согласовано с врачом

(подпись врача)

(Ф.И.О. врача полностью)

III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата

час

мин

Окончание реализации плана ухода: дата

час

мин

1) Личная гигиена тяжелобольного.

2) Уход за кожей тяжелобольного пациента.

3) Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного.

4) Приготовление и смена постельного и нательного белья тяжелобольному.

5) Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному.

6) Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных.

7) Пособие при мочеиспускании тяжелобольного.

8) Пособие при дефекации тяжелобольного.

9) Причины и места появления пролежней.

10) Оценка степени риска развития пролежней.

11) Обучение близких уходу за тяжелобольным.

12) Основы эргономики и безопасного перемещения пациента.

13) Основные принципы питания тяжелобольного пациента.

14) Обучение самоуходу.

15) Использование технических средств реабилитации и малой механизации.Пациент, или лицо, осуществляющее уход за ним или его законный представитель должен иметь информацию:- о факторах риска развития пролежней;- целях профилактических мероприятий;- необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч.

манипуляций, выполненных пациентом или лицами, осуществляющими уход за ним;- последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.Пациент или лицо, осуществляющее уход за ним или его законный представитель должен быть обучен:- технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, перекладины или трапеции над кроватью, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного);

— технике дыхательных упражнений;- приемам самоухода.Дополнительная информация для лица, осуществляющего уход за пациентом или его законного представителя:- места образования пролежней;- техника перемещения;- особенности размещения в различных положениях;- диетический и питьевой режим;- техника гигиенических процедур;

— наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи;- стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 ч;- стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений.Научить лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:- регулярно изменять положение тела;

— использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);- соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;- осматривать всю кожу пациента не реже 1 раза в день, а участки риска — при каждом перемещении;- осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;- правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

Приложение Д(справочное)

Д.1 Абсорбирующие средства: подгузник в виде трусов, подгузник в виде прокладки-вкладыша, подгузник в виде раскроя трусов с фиксирующими элементами, впитывающие простыни (пеленки) и др.

Д.2 Средства по уходу за кожей и волосами.

Д.2.1 По функциональному действию средства по уходу за кожей в каждой подгруппе делят на: гигиенические (моющие и очищающие), средства общего или косметического ухода (увлажнение, питание, тонизирование), лечебно-профилактические, защитные и специальные.

Д.2.2 По консистенции: мазеобразные/кремообразные (жидкие или густые), твердые (на жировосковой основе), жидкие, желе- или гелеобразные, порошкообразные.

Д.2.3 По целевому назначению: средства ухода за кожей, средства ухода за зубами и полостью рта, средства ухода за волосами, средства ухода за ногтями.

Д.2.4 По назначению: средства для очищения кожи, средства для питания кожи, средства для увлажнения кожи, средства для защиты кожи.

Д.2.5 По типу использования: влажные гигиенические салфетки, лосьон для тела, очищающая пена, моющий лосьон, шампунь, защитное масло-спрей, тонизирующий гель, молочко, специальные защитные средства (крема, пленки, бальзамы, присыпки и др.).

Д.3 Противопролежненые средства (противопролежневый матрац полиуретановый, противопролежневый матрац гелевый, противопролежневый матрац воздушный (с компрессором), противопролежневая подушка гелевая, противопролежневая подушка полиуретановая, противопролежневая подушка воздушная и др.).

Д.4 Изделия гигиены для ухода (одноразовые пеленки, одноразовые простыни, одноразовые салфетки, перчатки, одноразовые фартуки, одноразовые рукавицы, защитные нагрудники, ватные палочки и др.).

Д.5 Вспомогательные средства (сидение для ванны, поручни для туалета ванны, подголовник надувной для мытья головы, ванна надувная, мочеприемники (судно) и др.).

Приложение К(рекомендуемое)

Профилактика — лучшее лечение.Для того чтобы помочь нам предупредить у Вас образование пролежней, следует:- употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 литров) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно «набрать» из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения.Средний вес продуктов, содержащий 100 грамм пищевого белка, приведен в следующей таблице К.1.Таблица К.1

Вес (г)

Продукт

725

жирный творог

500

нежирный творог

625

мягкий диетический творог

1430

молоко сгущенное, без сахара, стерилизованное

425

сыр голландский

375

сыр костромской, пошехонский, ярославский

475

сыр российский

400

сыр швейцарский

685

брынза из овечьего молока

560

брынза из коровьего молока

785

яйцо куриное

480

баранина нежирная

495

говядина нежирная

485

мясо кролика

685

свинина мясная

510

телятина

550

мясо кур

1460

хлеб пшеничный

1100

макароны, лапша

1250

крупа гречневая

510

нежирный цыпленок

510

индейка

575

печень говяжья

640

камбала

625

карп

540

окунь речной

530

палтус

590

салака

565

сельдь атлантическая жирная

555

сельдь тихоокеанская нежирная

555

скумбрия

540

ставрида

525

судак

575

треска

600

хек

530

щука

1250

крупа манная

1500

рис

2000

горох зеленый

5 Графическое, схематическое представления модели

Факторы риска пролежней, потенциальные места развития пролежней, методы и способы профилактики пролежней наглядно представлены на рисунках 1-8.

Мониторирование проводится в медицинских организациях, оказывающих стационарную хирургическую, терапевтическую и паллиативную помощь больным.Учреждение, ответственное за мониторирование настоящей модели, назначают в установленном порядке. Перечень медицинских организаций, в которых проводят мониторирование настоящей модели, определяет ежегодно учреждение, ответственное за мониторирование.

Медицинские организации информируют о включении в перечень по мониторированию модели письменно.Мониторирование модели включает в себя:- сбор информации о ведении пациентов, имеющих риск развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;- анализ полученных данных;- составление отчета о результатах проведенного анализа;

— представление отчета в федеральный орган исполнительной власти.Исходными материалами при мониторировании являются:- медицинская документация — карта пациента (приложение М);- тарифы на медицинские услуги.При необходимости при мониторировании модели могут быть использованы и иные медицинские и немедицинские документы.

Карты пациента (приложение М) заполняются в медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартальное течение после последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в организацию, ответственную за мониторирование, не позднее, чем через 2 недели после окончания указанного срока.

Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее 50 в год.В показатели, анализируемые в процессе мониторинга, входят критерии включения и исключения из модели, перечень медицинских услуг, перечень лекарственных средств, исходы заболевания, затраты на выполнение медицинской помощи по модели и др.

В настоящей модели рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.Бактериологическое исследование на предмет наличия осложнения «инфекции пролежней» должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом, даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

а) о наличии в данном нормативном документе требований, наносящих урон здоровью пациентов,

б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований модели.Оценку выполнения модели рабочая группа проводит один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Осуществляется сплошная выборка, исключение пациента из мониторинга не предусмотрено.

Качество жизни пациентов оценивается по опроснику и визуально-аналоговой шкале EQL 5D (приложение Н).

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов. Расчет затрат на выполнение минимального объема медицинской помощи по модели проводят по формуле, утвержденной в установленном порядке. При оценке затрат учитываются все медицинские услуги, лекарственные средства, назначенные пациенту.

При мониторировании модели ежегодно проводится сравнение статистических данных о частоте показателей развития пролежней.

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации модели.Отчет представляют в организацию, ответственную за мониторирование настоящей модели.Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

Алгоритм манипуляции

  1. Проводить
    текущую оценку не менее 1 раза в день (
    утром по шкале Нортона)

  2. Изменять
    положение пациента каждые 2 часа:

  • 8-10
    ч. – положение Фаулера

  • 10-12ч
    – положение на левом боку

  • 12-14
    ч – положение на правом боку

  • 14-16
    ч – положение Фаулера

  • 16-18
    ч – положение Симса

  • 18-20
    ч – положение Фаулера

  • 20-22
    ч – положение на правом боку

  • 22-24
    ч- положение на левом боку

  • 00-02
    ч – положение Симса

  • 02-04
    ч – положение на правом боку

  • 04-06
    ч – положение на левом боку

  • 06-08
    ч – положение Симса

Выбор
положения и их чередование могут
измсняться в зависимости от заболевания
и состояния пациента

  1. Ежедневно
    утром обмывать участки кожи, пользуясь
    мяким и жидким мылом. Убедившись, что
    моющее средство смыто, осторожно
    промокнуть кожу, избегая трения.

  2. Не
    допускать чрезмерного увлажнения или
    сухости кожи: при чрезмерном увлажнении
    – подсушивать, используя присыпки без
    талька, при сухости – увлажняющий крем

  3. Проверять
    состояние постели при перемене положения
    ( каждые 2 часа,
    чтобы не было складок, крошек, мокрого
    белья)

  4. Обучить
    родственников технике правильного
    перемещения ( приподнимая над кроватью,
    исключая трение и сдвиг тканей)

  5. Определять
    количество съеденной пищи ( количества
    белка не менее 120 гр. В сутки)

  6. Обеспечить
    употребление не менее 1,5 л жидкости в
    сутки :

  • С
    9 до 13 ч – 700 мл

  • С
    13 до 18 ч – 500 мл

  • С
    18 до 20 ч – 300 мл

  1. Подвязывать
    уязвимые участки, подкладывать валики
    и подушки из паралона, использовать
    противопролежневые матрасы.

  2. При
    недержании мочи: менять памперсы каждые
    4 часа. При недержании кала: менять
    памперсы немедленно, после дефекации
    с последующей бережной гигиенической
    процедурой.

  3. Поощрять
    пациента , при изменении положения в
    постели ( с помощью перекладин, поручней
    и других приспособлений)

  1. Смена
    постельного белья у тяжелобольного
    пациента
    (при
    участии двух медсестер)

Цель:
обеспечение
требований санитарно-гигиенического
режима

Показания:
1.
Грязное постельное белье

2.
Соблюдение режима смены белья

Противопоказания:
нет

Оснащение:
чистые: наволочки, простыни, пододеяльники,
полотенца, пеленка, клеенка, матрац,
подушки, перчатки, клеенчатый мешок для
грязного белья.

Этапы

Обоснование

  1. Подготовка
    к манипуляции

  1. Приготовить
    все необходимое для манипуляции

  2. Вымыть
    руки, надеть перчатки

  3. Ознакомить
    пациента с целью манипуляции ( если
    он в сознании)

  1. Выполнение
    манипуляции

  1. Опустить
    боковые поручни кровати ( при их
    наличии)

  2. Приподнять
    верхнюю часть туловища пациента

  3. Осторожно
    скатать грязную рубашку пациента до
    затылка пациента.

  4. Приподнять
    осторожно руки пациента и скатанную
    рубашку перевести через голову
    пациента.

  5. Снять
    рубашку с рук пациента и поместить в
    мешок для грязного белья.

  6. Собрать
    руками чистую рубашку пациента до
    горловины

  7. Надеть
    рукава рубашки на приподнятые руки
    пациента и перевести горловину рубашки
    через голову пациента.

  8. Расправить
    рубашку на теле пациента

  9. Опустить
    пациента на подушку и накрыть его
    одеялом

  10. Поднять
    поручни кровати ( если они есть)

  1. Окончание
    манипуляции

  1. Мешок
    с грязным бельем положить в шкаф для
    грязного белья.

  2. Снять
    перчатки вместить их в дез. Раствор

  3. Вымыть
    и осушить руки

  1. Сделать
    отметку о смене постельного в истории
    болезни пациента

Эффективность
манипуляции

Инфекционная
безопасность

Право
пациента на информацию

Доступ
к пациенту, обеспечение правильной
биомеханики тела м/с

Для
удобства проведения манипуляции

Для
удобства проведения манипуляции

Для
удобства проведения манипуляции

Профилактика
ВБИ

Для
удобства проведения манипуляции

Для
удобства проведения манипуляции

Профилактика
пролежней. Обеспечение комфорта

Создание
комфортного пребывания пациента в
постели

Профилактика
травматизма

Профилактика
ВБИ

Инфекционная
безопасность

Профилактика
химического воздействия талька на
кожу рук

Преемственность
в работе м/с отделения

Цель:
обеспечение
потребностей выделять и быть чистым

Показания:
при
необходимости опорожнения кишечника
и мочевого пузыря и подмывания наружных
половых органов.

Оснащение:
судно
или мочеприемник, клеенка, пеленка,
туалетная бумага, перчатки, ширма

Алгоритм
манипуляции

Этапы

Обоснование

  1. Подготовка
    к манипуляции

  1. Приготовить
    все необходимое для манипуляции.

  2. Объяснить
    пациенту ход предстоящей манипуляций

  3. Оценить
    возможности участия пациента в ходе
    процедуры

  1. Отгородить
    пациента ширмой ( при необходимости)

  1. Выполнение
    манипуляции

  1. Вымыть
    руки, надеть перчатки

  2. Ополоснуть
    судно теплой водой, оставив в нем
    немного воды. Убедиться, что поверхность
    судна сухая.

  3. Помочь
    пациенту согнуть ноги в коленях и
    приподнять таз одной рукой ( при
    проведении процедуры одной м/с)

  4. Другой
    рукой подложить под таз пациента
    клеенку, покрытую пеленкой.

  5. Приподнять
    одной рукой таз пациента, второй рукой
    подвести судно под таз таким образом,
    чтобы промежность пациента оказалась
    над судном.

Примечание:
если судном пользуется мужчина, то
одновременно между его ног нужно
поставить мочеприемник и бережно
опустить его половой член в отверстие
мочеприемника .9 если пациент сам этого
не может этого сделать).

  1. При
    необходимости ( по его требованию)
    придать пациенту удобное положение

  2. Снять
    перчатки и погрузить их в дез. раствор.
    Вымыть руки.

  1. Оставить
    пациента, предварительно информировав
    его о средствах связи

  1. Окончание
    манипуляции

  1. Надеть
    перчатки

  2. Приподнять
    таз пациента, убрать судно

  3. Провести
    гигиенические мероприятия анального
    отверстия и промежности (если пациент
    сам не может это сделать)

  4. Убрать
    клеенку с пеленкой ( пеленку поместить
    в мешок для грязного белья, а клеенку
    обработать дез.раствором)

  5. Вылить
    содержимое судна (мочеприемника) в
    канализацию и погрузить его в
    дез.раствор.

  6. Снять
    перчатки и погрузить их в дез.раствор.
    Вымыть руки

  1. Обеспечить
    пациенту возможность вымыть руки

  2. Придать
    пациенту удобное положение

  1. Сделать
    отметку о наличии и характере стула
    в медицинской документацию

Эффективность
манипуляции

Право
пациента на информацию и уважении
(Этический кодекс м/с статья )

Определение
объема помощи при данной процедуре.
Активное участие пациента в процедуре

Обеспечение
уединения пациента и поддержания
чувства собственного достоинства

Обеспечение
инфекционной безопасности

Создание
комфорта пациенту. Обеспечение лучшего
удаления каловых масс из судна

Для
удобства проведения манипуляций

Соблюдение
сан.гиг.режима (обеспечение чистоты
постельного белья). Создание комфорта
пациента.

Обеспечение
эффективности процедуры

Соблюдение
сан.гиг.режима (обеспечение чистоты
постельного белья).

Обеспечение
физиологического положения

Профилактика
ВБИ. Устранение химического воздействия
талька на кожу рук.

Обеспечить
своевременного завершения манипуляции

Инфекционная
безопасность

Обеспечени
сан.гиг.режима

Профилактика
ВБИ

Профилактика
ВБИ

Профилактика
ВБИ. Устранение химического воздействия
талька на кожу рук.

Гигиена
пациента

Комфортное
пребывание в постели

Обеспечение
преемственности в работе м/с отделения
и информации о пациенте

  1. Приготовление
    постели пациента

Пребывая
в стационаре, большую часть времени
пациент находится в кровати, в которой
он должен чувствовать себя комфортно.
Поэтому кровать должна быть удобной,
чистой и опрятной. Сетка кровати должна
быть натянута, с ровной поверхностью.
На сетку кладется матрац, который должна
быть ровным, без комков и впадин.

Для
тяжелобольных с недержанием мочи и кала
кладут матрац, обшитый клеенкой или
поролоновый матрац в клеенчатом чехле.
Сверху матрац накрывают простыней, края
которой подворачиваются под матрац.
Это необходимо для того, чтобы простыня
была расправлена и не собиралась в
складки (профилактика пролежней) .

Если
в отделении не достаточно клеенчатых
матрацев, то поверх простыни кладут
клеенку, которую покрывают пеленкой
или простыней ,свернутой вдвое. Затем
берут подушку (или две), надевают на нее
наволочку и кладут в головной конец
кровати. После этого берут одеяло (в
зависимости от сезона, температуры в
палате), надевают на него пододеяльник
, расправляют его и помещают на кровать.

План объяснения учебного материала

  1. Факторы
    риска образования пролежней и определение
    степени риска возникновения
    пролежней
    у пациента по шкале Нортона.

  2. Места
    возможного образования пролежней.

  3. Мероприятия
    по профилактике пролежней.

  4. Стадии
    образования пролежней и обработка
    кожи при из наличии

  5. Создание
    пациенту в постели необходимого
    положения с помощью функциональной
    кровати и других приспособлений.

  6. Смена
    нательного и постельного белья, правила
    сборки и транспортировки грязного
    белья.

  7. Подача
    судна ми мочеприемника(мужчин и
    женщинам).

  8. Уход
    за естественными складками кожи и целью
    профилактики опрелостей.

  9. Сестринский
    процесс при проблеме «Риск образования
    пролежней».

Фронтальный опрос

Приложение Н(справочное)

Данный опросник предназначен для изучения качества жизни пациентов и здоровых людей в некоммерческих целях. Просим экспертов, работающих с опросником, не вносить в него изменений и дополнений, за исключением приложения с характеристикой отвечающих на вопросы.Данный опросник направлен на выявление Вашего отношения к своему здоровью.

В опроснике перечислены различные состояния здоровья, в которых можете находиться Вы. Мы просим Вас отметить, насколько эти состояния были бы тяжелы для Вас лично. В этом опроснике нет правильных или неправильных ответов; нас интересует только Ваше личное мнение.Прежде всего, мы просим Вас оценить свое состояние здоровья на сегодня.

Передвижение в пространстве

У меня нет проблем с передвижением в пространстве

У меня есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве

Я прикован к кровати

Самообслуживание

У меня нет проблем с самообслуживанием

У меня есть некоторые проблемы при мытье или одевании

Я не могу сам мыться или одеваться

Повседневная активность

У меня нет проблем с выполнением повседневных дел (работа, учеба, домашние дела, семейные

обязанности, проведение досуга)

У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел

Я не могу выполнять повседневные дела

Боль и дискомфорт

Я не чувствую боли и дискомфорта

У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт

Меня мучает боль или дискомфорт

Тревога и депрессия

Я не чувствую тревоги и депрессии

У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия

У меня есть выраженная тревога или депрессия

Ваше состояние здоровья сегодня по сравнению с тем, каким оно было год назад:

Улучшилось

Не изменилось

Ухудшилось

Для того чтобы помочь оценить свое состояние здоровья, мы нарисовали шкалу, напоминающую термометр, на которой наилучшее из возможных состояний здоровья оценивается в 100 баллов, а наихудшее, которое вы только можете себе представить, оценивается в 0 баллов.Отметьте, пожалуйста, на шкале, на сколько баллов Вы оцениваете свое состояние здоровья сегодня. Сделайте это, соединив квадратик слева со шкалой линией на том уровне, который соответствует вашему состоянию здоровья.

Теперь мы просим Вас рассмотреть и оценить несколько других состояний здоровья.Нас интересует, насколько хорошими или плохими эти состояния были бы для Вас лично.Состояния здоровья описаны в квадратиках справа и слева от шкалы.Каждый раз, оценивая значимость состояния здоровья, представляйте, что оно длится в течение года.

Что случится потом, неизвестно, и не должно учитываться.Пожалуйста, соедините каждый квадратик одной линией с тем уровнем шкалы, который, по Вашему мнению, соответствует оценке данного состояния здоровья.Линии могут пересекаться между собой.Пожалуйста, убедитесь, что вы нарисовали одну линию от каждого квадратика (всего должно быть восемь линий).

На следующей странице так же, как Вы делали на предыдущей, соедините каждый квадратик, описывающий состояние здоровья, одной линией с тем уровнем шкалы, который, по Вашему мнению, соответствует оценке данного состояния здоровья.Вы увидите, что состояния, отмеченные «звездочкой», повторяются на обеих страницах.

  1. Что
    называется пролежнем?

  2. Причины
    образования пролежней?

  3. Места
    возможного образования пролежней?

  4. Сколько
    стадий пролежней?

  5. Как
    часто меняется нательное белье
    тяжелобольному пациенту?

  6. Как
    часто меняется постельное белье
    пациенту?

  7. Сколько
    существует способов смены постельного
    белья?

  8. Тактика
    медсестры при выполнении интимных
    манипуляций?

  9. Какие
    положения пациента различают

  10. Что
    применяют при сильно увлажненной коже?

  11. Чем
    ежедневно протирают кожу тяжелобольному?

  12. Чем
    отличается мужской и женский мочеприемник?

  13. Какой
    дез. раствор применяют при дезинфекции
    суден и мочеприемников?

  14. Экспозиция
    при дезинфекции суден и мочеприемников

  1. Пролежень
    дистрофические,
    язвенно – некротические изменения
    подкожной клетчатки и других мягких
    тканей.

  2. а)
    плохой уход
    б) мокрое, загрязненное
    белье
    в) складки, крошки на постели
    г)
    загрязненная кожа

  3. а)
    область крестца
    б) область копчика
    в)
    область лопаток
    г) область локтей
    д)
    область пяток
    е) область затылка
    ж)
    область тазобедренного сустава

  4. 4
    стадии

  5. по
    мере загрязнения

  6. по
    мере загрящнения

  7. 2
    способа

  8. а)
    убедить пациента, что причин для
    стеснения нет
    б) оградить пациента
    ширмой
    в) попросить других пациентов
    выйти из палаты

  9. а)
    активное
    б) пассивное
    в) вынужденное

  10. присыпка

  11. жидким
    мылом и кипяченой водой

  12. различаются
    по устройству воронки

  13. 3%
    раствор хлорной извести

  14. 120
    минут

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Все про пансионаты